4月4日，江苏省盱眙县医保局在2023年第一季度基金监管工作中发现了一批医保违规行为，并对其进行梳理汇总，形成负面清单，供大家参考：

一、超标准收费

(资料图片)

1.在开展“扁桃体切除术”项目时，按双侧部位进行收费；

2.在开展“关节滑膜切除术”项目时，未按照“三目录”所规定的大、中、小部位收费；

3.无甲、乙类传染病的患者，另行收取“特殊疾病护理”费用。

二、重复收费

1.在开展“彩色多普勒超声常规检查”时，另行收取“医用消毒超声耦合剂”费用；

2.在开展“吸痰护理”项目时，同时收取“机械辅助排痰”费用；

3.在开展“经血管介入”治疗时，同时收取“局部浸润麻醉”、“穿刺”、“注射”、“置管”等费用；

4、在使用“留置针”开展“静脉输液”时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。

三、串换诊疗项目收费

1.在使用“复方氨基酸”、“脂溶性维生素”等单独输注时,套用“静脉高营养治疗”收费；

2.在开展“静脉输液”时，将“一次性输液器”串换为“一次性使用精密过滤输液器”收费；

3.在开展“一般物理降温”项目时，将“酒精擦浴及冰敷”串换为“冷热湿敷”收费。

四、组套收费

1.在开展“普通脑电图”检查时，组套收取“特殊脑电图”费用；

2.开展“尿液分析”检验项目时，组套收取“尿沉渣定量”、“尿液分析使用抗维生素C试剂条加收”等费用；

3.开展“粪便常规”检验项目时，组套收取“真菌涂片检查”、“粪寄生虫镜检”等费用；

4.开展“肾功能”检查时，组套收取“β2微球蛋白测定”费用。

五、超限定支付范围

1.重组人脑利钠肽：限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗方予支付，单次住院支付不超过3天；

2.痰热清：限二级及以上医疗机构重症患者方予支付；

3.血塞通注射液：限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者方予支付。

六、低标准入院

把门诊检查治疗即可的病人收治入院。

七、挂床住院

经突击检查，病人不在床位。

八、其他不合理行为

1.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；

2.长期慢性病出院带药超过14天量；

3.医嘱、治疗记录、收费项目不符。

请各定点医药机构对照相关规定，认真学习领会，切实贯彻落实，对存在的相关问题即时加以整改，不断规范医药服务行为，共同维护医保基金的安全有序运行。

备注：由于各地医保政策有所不同，本文仅供参考！

2023年，是DRGs/DIP“三年行动计划”承上启下关键之年，是DRGs/DIP事关医保定点医院生死攸关之年，是DRGs/DIP落地医院最为重要之年、精耕细作之年。目前多数地区多数医院已经开始试点，操作层面暴露出来的问题越来越多。诸如：医院领导认识不清不高，中层骨干和临床一线不愿意面对挑战、走出舒适区等，制约DRGs/DIP在院内推进，造成临床一线的困惑和难题也越来越多，院内医保、编码、病案、医务、财务、绩效等相关职能部门协调配合难度更加凸显。

为此，中国医院运营管理杂志指导，中国医保大讲堂、卫生健康经济与管理大讲堂、医院运营管理大讲堂、医保名家大讲堂、医改界医疗保障研究中心等学术策划，北京三医智酷医院管理发展研究院承办，定于2023年5月6-7日，在湖北省●武汉市举办第22期【全国医院DRGs/DIP院内精耕细作高品质学习班】。

通过培训，解决医院在DRGs/DIP下面临的深层次问题。诸如：提高医院DRGs/DIP“生命线”（医保定点医院80%左右收入来源于医保）意识淡，提升相关行政部门的政策水平和指导能力，提升相关行业企业对市场和机会认识和把握能力，增强医保定点医院围绕DRGs/DIP开展工作的能力，提升医院全院全员DRGs/DIP质量管控意识，从根本上解决临床一线人员和职能科室，重点关注的DRGs/DIP下的病案首页、病案审核、手术编码、分组原理与临床实解、疑难病例诊断编码选择、飞检应对等方面的短板和弱项，以及DRGs/DIP与专科能力、学科建设、绩效考核、成本管控、运营管理、业财融合、高质量发展等相互融合的重点问题，从整体上提升医院做好DRGs/DIP能力，对参学单位和人员进行全面系统、管用会用的DRGs/DIP培训，实现医院高质量发展。

各级相关部门、医疗机构、医务人员、职能科室、相关企业等积极组织人员报名参会。

信息来源：盱眙县医疗保障局

信息采集：卫健君

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